Иммунотерапия в лечении меланомы

Меланома является одним из наиболее злокачественных опухолевых заболеваний. Меланомные клетки, как правило, резистентны к токсическому действию химипрепаратов и облучения. С другой стороны, твердо установлено, что иммунные реакции, индуцируемые меланома-ассоциированными антигенами, способны разрушать меланомные клетки и препятствовать развитию болезни. Уже не вызывает сомнения то, что иммунотерапия должна стать базовым элементом системного лечения меланомы.

Установлено, что ксеновакцинотерапия способна вызывать регрессию внутриорганных метастатических очагов. На рисунке 3 (A,B) показаны магнитно-резонансные томограммы пациентки, сделанные до и через 6 месяцев после начала вакцинотерапии. Отмечена положительная динамика в виде исчезновения метастатических меланомных очагов в печени и средостении. В этом случае была достигнута полная ремиссия (срок наблюдения 4 года).

А

В

Рисунок 3. Магнитно-резонансная томограмма пациентки П 27 лет до (А) и через 6 месяцев после начала вакцинотерапии (B). Стрелками указаны метастатические очаги.

Рисунок 4. . КТ-изображение пациентки К, 42 лет. Указан участок пневмосклероза.

По данным ультрозвукового исследования (УЗИ) у части вакцинированных больных на месте метастатических поражений формируются соединительно-тканные кисты (иногда с кальцинатами), по данным рентгенологического исследования- участки пневмосклероза (рисунок 4).

Важно, однако, заметить, что наиболее частый результат вакцинотерапии – это стабилизация процесса, когда развитие опухолевого процесса останавливается, а состояние пациента остается стабильным в течение длительного времени (не менее 6 месяцев).

Для оценки выживаемости в группу исследования было включено 32 вакцинированных пациентов с IV стадией меланомы. Группу контроля составили 32 пациента, получавших традиционное лечение.

Эта группа была сопоставимы с опытной группой по локализации и распространенности опухолевого процесса, полу, возрасту, а также времени наблюдения после генерализации процесса (таблица 1).

Рисунок 5. Выживаемость вакцинированных и контрольных пациентов с IV стадией заболевания.

Как показано на рисунке 5, значения 3-летней выживаемости пациентов в исследуемой группе достоверно отличались от контрольных значений (P < 0,01 ). Клинический эффект разной степени выраженности (полный, частичный ответ, стабилизация болезни) продолжительностью не менее 6 месяцев был достигнут у 21 (66 %) пациента.

Рисунок 6. Выживаемость вакцинированных и контрольных пациентов с III стадией заболевания.

Согласно полученным данным, 5-летняя выживаемость вакцинированных пациентов (n=51) была близка к 3-летней и составила 20%. Очевидно, что наибольшую эффективность иммунотерапии следует ожидать тогда, когда лечение начато сразу после выполнения условно-радикального хирургического вмешательства, направленного на удаления выявленных опухолевых очагов. Данные, представленные на рисунке 6 подтверждают сказанное. Согласно им, 6-летняя выживаемость вакцинированных пациентов с III стадией заболевания более, чем в 2 раза превысила контрольные значения.

Таким образом, ксеновакцинотерапия может быть наиболее эффективно использована для профилактики развития рецидива у пациентов, подвергшихся условно радикальному хирургическому лечению.

Поскольку иммунотерапия не имеет серьезных побочных эффектов и не ограничивает жизненную активность пациентов, ее целесообразно начинать уже в дооперационном или раннем послеоперационном периоде.

Пациентка П, 27 лет, обратилась в лечебное учреждение по поводу изъязвления пигментного образования в области грудной клетки размером 1.0 х 1.5 см. Была прооперирована. По данным гистологического исследования был диагностирован эпителиоидно-клеточный вариант меланомы (III стадией инвазии по Кларку, глубина прорастания – 2 мм). Через 2 месяца после обращения по данным УЗИ было выявлено увеличение подмышечных лимфоузлов слева до 1,5 см. Была выполнена подмышечная лимфоаденэктомия, гистологически выявлены MTS меланомы. Через 2 месяца после операции по данным УЗИ в печени были обнаружены вторичные изменения в виде множественных очагов до 18 мм в размере. По данным МРТ было отмечено увеличение лимфоузлов средостения. Была проведена общая управляемая гипертермия ( 43,30 С). По данным УЗИ множественные очаги в печени сохранялись. Была начата вакцинотерапия в усиленном режиме. В это время имели место жалобы на выраженную слабость, повышенную утомляемость. В общем анализе крови отмечался относительный лимфоцитоз (41%). После каждой вакцинации в течение суток регистрировалось повышение температура до 38 0 С.. На следующий день в месте введения вакцины отмечалась гиперемия до 15 см в размере и болезненность.

Через 3 месяца после начала иммунотерапии состояние пациентки оставалось стабильным, в крови сохранялся относительный лимфоцитоз (43 %). По данным компьютерной томографии было отмечено исчезновение вторичных изменений в печени и уменьшение лимфоузлов средостения. Состояние оставалось стабильным в течение последующих 11 месяцев. К концу этого периода лимфоузлы средостения уменьшились в своих размерах до нормы. Через год после начала иммунотерапии была отмечена прогрессия заболевания, проявившая себя в виде появления множественные подкожных MTS в левой и правой молочной железе, а также на левом плече. MTS были удалены оперативным путем, после чего вакцинотерапия продолжена по усиленной схеме. Была достигнута ремиссия продолжительностью 10 месяцев, до появления одиночного MTS в поясничной области справа, который был удален оперативным путем. В результате проведения усиленных курсов вакцинотерапии была достигнута долговременная полная ремиссия. Через 3.5 года после начала вакцинотерапии состояние пациентки было удовлетворительным, жалоб не отмечено, данных за прогрессию заболевания не выявлено.

Пациентка Д, 44 года травмировала родинки левого надплечья, которые долго кровили. Через 3 месяца было отмечено увеличение подмышечных лимфоузлов слева и на основании данных биопсии был поставлен диагноз: меланома. Было выполнено оперативное иссечение опухоли левого надплечья (III - IV стадии инвазии, толщина 6 мм) и пораженных лимфоузлов. (апреле 2000 г). После оперативного лечения была начата вакцинотерапия, которая проводилась в усиленном режиме. Лечение переносила хорошо, без побочных реакций. На следующий день после вакцинации в месте инъекции наблюдалось покраснение диаметром 5-6 см. Через 3 месяца после начала вакцинотерапии (В июне 2000 г.) было выполнено иссечение 11 мягкотканных MTS, локализованных в разных участках тела. Вакцинотерапия была продолжена в усиленном режиме Была отмечена регрессия множества мелких (до 5 мм в диаметре) внутрикожных MTS.

Была достигнута ремиссия длительностью 1 год. MTS, развившийся в области послеоперационного рубца был оперативно удален и вакцинотерапия была продолжена в усиленном режиме. В течение последующих 2 лет данных за прогрессию заболевания отмечено не было. По истечению этого периода были выявлены MTS в левой молочной железе, в связи с чем, была выполнена секторальная резекция пораженной ткани. Вакцинотерапия была продолжена по усиленной схеме. В результате Была достигнута полная ремиссия. Через 4 года после начала вакцинотерапии состояние пациентки оставалось удовлетворительным , признаков заболевания отмечено не было, беспокоил лимфостаз в левой руке.

Из представленных примеров следует, что прогрессия заболевания не может являться причиной для прекращения иммунотерапии.